Una dependencia no es un fenómeno todo o nada. Es un síndrome que se manifiesta en distinto grado y duración. Se es más o menos dependiente por la dificultad para restringir el consumo de una sustancia tóxica; no siempre es fácil delimitar la frontera en la que la persona controla el consumo o el consumo tiene bajo control a la persona. A diferencia de otras sustancias tan adictivas como la heroína o el alcohol, donde el agente biológico tóxico es el principal generador de la adicción; en el tabaco, los factores psicológicos y psicosociales son determinantes para el sostenimiento de la dependencia y las situaciones de recaída, muy por encima de los efectos que la nicotina produce en el organismo del fumador.

Desmontando mitos

Fumar relaja es uno de los mitos más tramposos relacionados con el consumo de cigarrillos y labores de tabaco en general. No, fumar no relaja ni alivia el estrés. Al contrario, la nicotina es un poderoso estimulante. Lo que en realidad calma momentáneamente el hecho de fumar es la ansiedad que genera la falta de nicotina. Como cualquier otra droga, fumar cumple los requisitos de tolerancia y síndrome de abstinencia propios de la conducta adictiva de manera inequívoca.

La nicotina es el principal ingrediente psicoactivo que buscan los consumidores de tabaco. Los diversos preparados del tabaco deben ser considerados como instrumentos para la administración de nicotina. Aunque la nicotina es muy adictiva y la mayoría de sus consumidores regulares son dependientes de ella, los efectos más graves para la salud derivados del consumo de tabaco provienen de otras sustancias químicas.

La mayoría de los mitos falsos en torno al tabaquismo, que continúan existiendo en la actualidad, ya no vienen de la ignorancia del consumidor con relación a sus efectos adversos y consecuencias nefastas para la vida, como ocurrió en aquellos años y décadas en que la información sobre las consecuencias de fumar era escasa y restringida. Fumar se asociaba con la masculinidad y con el poder. En el tradicional desfile de pascua de 1929 en New York, un grupo de mujeres inesperadamente encienden cigarrillos, convirtiendo en público un hecho privado. Fumar se convirtió en un hecho social al alcance de cualquiera. Treinta años después, las muertes de mujeres por causas relacionadas con el tabaquismo se acercaban mucho a la de los fallecimientos en hombres por el mismo motivo. Hoy, el autoengaño, es la base de la persistencia de algunos mitos sobre el tabaco.

El autoengaño en relación con el consumo de tabaco es básicamente funcional. Mitos como que el tabaco liado, en pipa o el cigarro puro, es menos perjudicial o más fácil de dejar que el cigarrillo convencional, no es otra cosa que un intento de transformar una verdad en una mentira tranquilizadora. Como ocurre con casi todo en lo que nos mentimos, evitamos el desafío con nosotros mismos y justificamos nuestras contradicciones, porque es más fácil justificar nuestros actos que cambiar nuestras acciones.

Consumimos un tabaco que nos consume la salud física y mental; sí, también mental. Fumar es un factor de riesgo de depresión y de otros trastornos mentales como la esquizofrenia; conviene no olvidarlo. Por otro lado, la incómoda sensación que nos produce la disonancia cognitiva (hacer algo contrario a nuestro pensamiento), cuando pensamos en las consecuencias para nosotros y los que nos rodean del hábito de fumar, produce una experiencia psicológicamente desagradable que se acompaña de gran inquietud. En esta tesitura, suelen aparecer otro tipo de mitos, más de evitación, para eludir la responsabilidad de la toma de decisiones, como «fumo porque quiero, porque me gusta, no tengo fuerza de voluntad para dejarlo» o «ya es tarde para dejarlo, el daño ya está hecho».

El tabaquismo como adicción

El tabaquismo es una pandemia no infecciosa, aunque se propague por contagio vicario. Casi toda persona fumadora ha empezado a consumir tabaco por observación e imitación de alguien cercano, de un héroe del cine o la televisión. En estos tiempos de coronavirus infeccioso y letal que vivimos, el consumo de tabaco sigue siendo el primer problema de salud pública y la primera causa de muerte evitable en el planeta Tierra.

La adicción o dependencia de la nicotina permite que las más de 250 sustancias nocivas para la salud que contiene un cigarrillo, liberadas a través de la combustión, acaben prematuramente con la vida de millones de personas cada año. La dependencia es, en consecuencia, el principal problema en el consumo de tabaco.

La nicotina es un producto psicoactivo muy poderoso (entre los más adictivos que se conocen) que altera las funciones del sistema nervioso central, produciendo cambios perceptibles en el humor, en la cognición y en la conducta, sin alterar la conciencia ni «colocar» al que la ingiere. Es en este sentido que la dependencia a la nicotina, como factor físico, es relativamente fácil de superar, cuando pasadas unas semanas de haber cesado en su consumo la sintomatología sutil o florida de la abstinencia mengua considerablemente. En general, superada la condición muy adictiva que supone la biodisponibilidad de la nicotina por acción de la alcalinización de los cigarrillos (con amoniaco), el «enganche fisiológico» del tabaco es muy controlable. Con el aumento de depresión durante la fase de abstinencia de tabaco hay que andarse con mucho cuidado, ya que supone el factor principal en las recaídas.

Otra cosa son los condicionamientos psicológicos a los que está sujeto el consumo problemático de tabaco. El deseo de fumar obedece a estímulos generalmente neutros que han adquirido un valor añadido en la realidad de la persona fumadora. Fumar está condicionado por estímulos internos relacionados con la ansiedad, la baja tolerancia a las frustraciones, la tristeza, el rencor, la ira —entre otras emociones—; también está condicionado por estímulos externos asociados al acto de fumar, como la visión de un cenicero, ponerse a trabajar en el ordenador, tomar un café o ver la televisión, por los amigos que fuman, por una indecisión, un enfado. Paradójicamente, tanto unos estímulos como los otros no guardan relación con las propiedades farmacológicas de las sustancias que contiene el tabaco. De ahí la relevancia del factor psicológico en este tipo de dependencia a la sustancia.

Los estímulos ambientales, la conducta de fumar y la necesidad de nicotina ocurren al mismo tiempo; juntos durante muchas veces a lo largo de un día quedan estos elementos fuertemente asociados. El ritual de comprar, manejar entre los dedos, encender y fumar un cigarrillo llega a resultar muy agradable para el fumador. Ese mismo ritual aumenta considerablemente el riesgo de recaídas al dejar de fumar, favorece la aparición del fenómeno conocido como craving.

Ansia de fumador

Querencia, impulso, necesidad de consumo —cada una de ellas y todas a la vez— definen el concepto aceptado por la ciencia como el craving de fumador. Personalmente, ansia me parece la más apropiada para establecer la conducta de autoadministración propia de los fumadores empedernidos. Como ya hemos comentado, los efectos biológicos de la nicotina, por sí solos, no son suficientes para generar dependencia; en consecuencia, conocer lo que aporta la acción de fumar a cada persona (con relación a la posibilidad de déficits personales, situaciones de afrontamiento, estrés, dificultades en sus habilidades sociales) es muy relevante de cara al tratamiento de esta adicción.

Solo podemos conocer el ansia de un enfermo de tabaquismo a partir de la definición que hace el propio sujeto. Y es que la variabilidad individual en el consumo de sustancias tóxicas como las labores de tabaco es enorme, ya que puede ir de un consumo moderado ocasional al consumo compulsivo. La realidad del tabaquismo es que genera dependencia rápidamente y ofrece grandes resistencias al abandono provocadas por el ansia emocional tras los periodos de abstinencia, provocando las recaídas.

Consideraciones terapéuticas

Una adicción es un trastorno conductual adquirido. Su tratamiento requiere un cambio de conducta que debe ser realizado por el propio afectado. Ningún alcohólico, como ningún fumador compulsivo, puede dejar su caso en manos de un profesional competente y asistir pasivo a su curación; ni nadie puede ser curado de una adicción contra su voluntad. Es por ello por lo que la dependencia no se ajusta del todo al concepto de enfermedad. La intervención farmacológica o de un profesional, así como las herramientas psicológicas que se le puedan suministrar a un paciente en su proceso de desintoxicación y rehabilitación son ayudas de las que se puede servir para facilitarle su proceso de implicación personal en su tratamiento. El papel principal del terapeuta en estos procesos es el de motivar para que haya un cambio.

Los fumadores llevan años enfrentándose al estrés y a otros estados de ánimo negativos de su realidad fumando. Han reducido, con el paso del tiempo, sus mecanismos de afrontamiento ante el consumo de la sustancia. Los adictos olvidan pronto otros recursos con los que afrontar las situaciones y los pensamientos que los llevan a consumir. De ahí la relevancia de lo que el acto de fumar le aporta a cada fumador. Si no se consigue saber esto, experimentará carencias y vacíos, y desarrollará mecanismos deficientes alternativos que pueden precipitar las recaídas.

Con el tabaquismo, los recursos con los que pueda contar el adicto son muy importantes. La terapia permite indagar y descubrir los recursos con los cuales la persona —según su estado de dependencia— por sí misma pueda apoyar el cambio de conducta.

Dejar de fumar se puede. Las intervenciones que mejores resultados ofrecen son aquellas que inespecíficamente van dirigidas a aumentar la motivación; son aquellas que buscan aumentar el apoyo social extra-tratamiento de las conductas ambivalentes; son aquellas diversas técnicas cognitivo-conductuales que llevan al reconocimiento de las situaciones de riesgo y al entrenamiento en habilidades para poder enfrentar la adicción.