La convinzione che le malattie coronariche siano una patologia tipica del sesso maschile è presente fin dall’antichità. Le rappresentazioni di malattie in ceramica, tipiche delle popolazioni preincaiche del Sudamerica, mostrano invariabilmente uomini che si stringono una mano al petto con una smorfia di dolore, segni tipici dell’attacco cardiaco. Tale predominanza maschile era in realtà dovuta alla bassa sopravvivenza della popolazione; infatti, la donna risente della protezione del cosiddetto “ombrello estrogenico” solo fino alla menopausa. Successivamente l’incidenza di patologie cardiovascolari aumenta, fino a raggiungere quella dell’uomo tra la settima e l’ottava decade. Nel complesso la mortalità coronarica nelle donne supera di gran lunga quella per neoplasie.

Secondo la teoria dell’evoluzione non adattativa l’individuo è programmato per la riproduzione della specie e non per la senescenza, che è considerata un fuori programma. Il progressivo incremento della vita media femminile nell’ultimo secolo (da 50 a oltre 80 anni), associato alla persistenza immodificata dell’epoca di comparsa della menopausa, ha fatto sì che le donne trascorrano un terzo della loro vita “out of program”. Questo le espone alle conseguenze a lunga distanza della cessazione della funzione ovarica, che si sommano agli effetti dannosi di uno stile di vita sempre più simile a quello maschile, soprattutto per quanto riguarda fumo e stress.

La maggior parte delle donne in realtà teme maggiormente il tumore della mammella. I motivi richiederebbero analisi psico-sociologiche sofisticate, in breve si può ipotizzare l’importanza della non conoscenza dei dati statistici da parte della maggioranza della popolazione e della valenza psicologica del rapporto tra seno e femminilità. Questo organo, infatti, da sempre è uno dei simboli sia della funzione sessuale che di quella riproduttiva, e inoltre svolge un ruolo di seduzione estetica, ampiamente enfatizzato dai media e dalla pubblicità. La minaccia di una sua lesione scatena perciò intense reazioni psicologiche, ancora più evidenti peraltro nelle donne in peri-menopausa, fase della vita che vede la scomparsa delle mestruazioni, altro simbolo della vita riproduttiva.

Un altro aspetto da non trascurare è che le donne in perimenopausa hanno coetanee più facilmente colpite da tumore della mammella che da infarto. Inoltre, il rischio di cancro in generale viene vissuto in maniera più minacciosa. Molti studiosi sono convinti che la cardiopatia ischemica della donna è stata poco studiata finora in maniera specifica.

I percorsi diagnostici e terapeutici sono in pratica frutto del trasferimento dei dati derivanti dagli studi sull’uomo. In particolare, non sono state approfondite alcune caratteristiche peculiari di diversità, quali tempi e modi di presentazione clinica, profili di rischio e diagnostica strumentale.

Uno stimolo all’implementazione degli studi riguardanti tale problema sanitario sta venendo dai dati dell’economia sanitaria, che dimostrano l’importanza dei costi relativi al numero crescente di ricoveri delle cardiopatiche anziane, superiore a quello degli uomini. Le malattie cardiovascolari iniziano infatti a manifestarsi nella donna con un ritardo medio di circa dieci anni. Tale manifestazione clinica in età avanzata facilita la presenza di comorbilità e relative complicanze che rendono più complesso il percorso diagnostico e terapeutico. Inoltre, i criteri di esclusione, comprendenti invariabilmente l’età avanzata, non hanno consentito di arruolare un numero sufficiente di donne negli studi clinici controllati di prevenzione, diagnostica, terapia e prognosi (bias biologico).

Menopausa e rischio coronarico

  • Aumento del colesterolo totale
  • Riduzione del colesterolo HDL
  • Aumento del colesterolo LDL
  • Aumento dell’Apo-A e dell’Apo-B
  • Aumento dei trigliceridi
  • Aumento della lipoproteina (a)
  • Ridotta tolleranza glucidica
  • Aumento della pressione arteriosa
  • Aumento del fibrinogeno, F VII, F VIII, PAI-1
  • Aumento dell’omocisteina
  • Disfunzione endoteliale
  • Ridistribuzione del tessuto adiposo in senso androide.

Differenze nei fattori di rischio

Nella donna in menopausa i fattori di rischio cardiovascolare (vedi sopra) si instaurano rapidamente, in un organismo non preparato. Risultano per questo particolarmente pericolosi.

Il diabete, ad esempio, è responsabile nella donna di un aumento del rischio cardiovascolare maggiore di quello dell’uomo, in parte per la più frequente coesistenza di altri fattori di rischio. Questo è vero sia in menopausa che in premenopausa: in questo periodo della vita, infatti, la donna diabetica presenta una probabilità di coronaropatia analoga a quella dell'uomo non diabetico. In pratica è come se venisse perduta la protezione ormonale estrogenica.

L’incremento della pressione arteriosa dopo i 50 anni nelle donne è maggiore e più rapido che negli uomini di pari età e la familiarità, nel sesso femminile, incide maggiormente. La donna fertile è meno vulnerabile dell’uomo agli effetti deleteri dell’ipertensione, a causa di un migliore adattamento emodinamico necessario per rispondere allo straordinario carico di lavoro richiesto dalla gravidanza e dal parto.

La prevalenza dell’ipertensione arteriosa è pari all’80% nelle donne di età maggiore di 75 anni.

Si calcola che oltre il 50% degli infarti miocardici nelle donne siano in relazione al fumo. Il rischio di ischemia miocardica è elevato anche in donne che consumano tabacco in minima quantità. I ridotti livelli di estrogeni conseguenti al tabagismo possono inoltre portare la donna fin età fertile ad una menopausa precoce.

La vulnerabilità sarebbe maggiore anche per la vita sedentaria e il consumo di alcol. Per quanto riguarda colesterolo totale e LDL l’associazione con il rischio coronarico sarebbe meno evidente che negli uomini. I livelli di colesterolo HDL sono più elevati nella donna in tutte le fasce di età. Dopo la menopausa scendono lievemente ma rimangono più elevati che negli uomini. L’aumento dei trigliceridi sarebbe un fattore di rischio maggiormente significativo nelle donne.

Considerazioni conclusive

La cardiopatia ischemica nella donna in post menopausa è più frequente di quanto ritenuto dalla popolazione comune (e dai medici) e presenta inoltre caratteristiche peculiari. Di ciò si deve tenere conto, soprattutto per quanto riguarda la presentazione clinica e i successivi percorsi diagnostici. Molti aspetti fisiopatologici sono ancora ignoti. Può darsi che la vera “faccia nascosta della luna” della cardiopatia ischemica, indicata da Maseri come grande sfida e oggetto di speculazione scientifica, sia proprio quella della donna, della quale la luna è peraltro simbolo peculiare dall’antichità.