A malária prossegue sendo uma das causas fundamentais de morbimortalidade em Moçambique, especialmente em crianças com idade inferior de cinco anos. Na Zambézia, região endêmica com alta transmissão sazonal, têm sido realizadas estratégias de quimioprevenção com vista a diminuir a carga da doença. Este artigo avalia a eficácia e aceitabilidade da Quimioprevenção Sazonal da Malária (QSM) e da Prevenção Perene da Malária (PPM) na Zambézia, com base em evidências empíricas, dados epidemiológicos e percepções comunitárias.

A QSM, que envolve a administração sazonal de sulfadoxina-pirimetamina mais artemeter-lumefantrina (SP+AL) em crianças de 3 a 59 meses durante a época chuvosa, demonstrou reduções significativas na incidência de malária clínica, anemia e hospitalizações. Estudos recentes indicam eficácia de até 75% na redução de casos de malária grave. Já a PPM, ainda em fase piloto, busca expandir a proteção além da sazonalidade, utilizando esquemas prolongados de quimioprofilaxia, especialmente em grupos vulneráveis. A aceitabilidade da QSM é alta, com coberturas superiores a 80% em muitos distritos, embora desafios logísticos, adesão familiar e resistência percebida ao medicamento persistam.

A PPM enfrenta barreiras adicionais relacionadas à sustentabilidade, custos e potencial de resistência parasitária. Este artigo conclui que a QSM é uma intervenção altamente eficaz e aceitável na Zambézia, enquanto a PPM exige mais evidências de impacto e viabilidade operacional. Recomenda-se a consolidação dos sistemas de saúde, monitoramento contínuo da resistência e engajamento comunitário para garantir a sustentabilidade dessas estratégias.

Introdução

É do nosso conhecimento que a malária é um dos maiores desafios da saúde pública no mundo, particularmente na África subsaariana, onde concentra cerca de 95% dos casos e 96% das mortes globais por essa doença (Who, 2023). Em Moçambique, a malária é a causa primária de consulta, hospitalização e mortalidade, especialmente entre crianças com idade inferior a cinco anos e gestantes. A Província da Zambézia, encontra-se localizada no centro-norte do país, é uma das áreas mais afetadas, com transmissão intensa e sazonal, impulsionada por fatores climáticos, ambientais e socioeconômicos (INE & ICF, 2021).

Diante desse cenário, organizações internacionais, tem implementado estratégias de quimioprevenção como parte integrante do plano nacional de eliminação da malária. Entre essas estratégias destacam-se a Quimioprevenção Sazonal da Malária (QSM) e a Prevenção Perene da Malária (PPM). A QSM, introduzida em 2016 na Zambézia, consiste na administração mensal de sulfadoxina-pirimetamina combinada com artemeter-lumefantrina (SP+AL) a crianças de 3 a 59 meses durante a estação chuvosa, período de maior transmissão. A PPM, ainda em fase experimental, visa estender a proteção química durante todo o ano, independentemente da sazonalidade da transmissão (Who, 2023).

Apesar do avanço nas intervenções, há lacunas significativas quanto à avaliação da eficácia realista dessas estratégias em contextos operacionais e à sua aceitabilidade social, que influencia diretamente a cobertura e sustentabilidade. Este artigo tem como objetivo analisar criticamente a eficácia e aceitabilidade da QSM e da PPM na Província da Zambézia, com base em evidências científicas, dados programáticos e percepções locais. A análise foi fundamentada em estudos epidemiológicos, avaliações operacionais e pesquisas qualitativas realizadas na região.

Contexto epidemiológico da malária na Zambézia

A Província da Zambézia, com uma população estimada em 5,5 milhões de habitantes (INE & ICF, 2021), apresenta uma das maiores taxas de ocorrência da malária em Moçambique.

O vetor predominante é o Anopheles funestus, com alta capacidade de transmissão e resistência a inseticidas piretroides, o que compromete a eficácia das redes mosquiteiras tratadas com inseticida (ITNs) — uma das principais intervenções de controlo (Chanda, et al., 2022). Além disso, a presença de Plasmodium falciparum como espécie predominante (98% dos casos) aumenta o risco de formas graves da doença, especialmente em crianças não imunes (Who, 2023).

Fatores socioeconômicos agravam a situação: baixa cobertura de saneamento (apenas 30% da população tem acesso a instalações sanitárias adequadas), pobreza generalizada (taxa de pobreza de 68%), e dificuldades de acesso a serviços de saúde em áreas rurais, onde 85% da população reside (INE & ICF, 2021). Essas condições criam um cenário ideal para a manutenção da transmissão da malária, exigindo intervenções complementares além das tradicionais.

Estratégias de quimioprevenção da malária: conceitos e fundamentos

A quimioprevenção da malária baseia-se na administração de medicamentos antimaláricos a indivíduos não doentes, com o objetivo de prevenir a infecção e as formas graves da doença. A OMS recomenda duas formas principais: a Quimioprevenção Sazonal (QSM) e a Prevenção Perene (PPM), ambas direcionadas a grupos vulneráveis, especialmente crianças pequenas.

Quimioprevenção Sazonal da Malária (QSM)

Introduziu-se a QSM em 2012 pela OMS como estratégia para reduzir a carga de malária em áreas da África Ocidental com transmissão altamente sazonal (Who, 2023). Em Moçambique, a QSM foi implementada pela primeira vez em 2016 na Zambézia, após estudos-piloto demonstrarem viabilidade operacional e aceitação comunitária (Misau, 2023).

O esquema padrão envolve a administração mensal de sulfadoxina-pirimetamina (SP) mais artemeter-lumefantrina (AL) por três dias consecutivos, durante quatro ciclos mensais, coincidindo com os meses de maior transmissão (geralmente dezembro a março). A SP age como agente de longa duração, enquanto o AL proporciona proteção imediata contra formas sintomáticas (Cisse, et al., 2016).

A escolha da SP+AL baseia-se em sua eficácia, segurança e perfil farmacocinético favorável. A SP tem meia-vida prolongada (até 21 dias), o que permite proteção residual, enquanto o AL elimina parasitas circulantes rapidamente (Greenwood, Chandramohan, Milligan, & Byass, 2019). A combinação visa superar limitações da SP isolada, cuja eficácia tem sido comprometida pela resistência a mutações genéticas associadas à falha terapêutica (Sisowath, et al., 2009).

Prevenção Perene da Malária (PPM)

A PPM é uma extensão conceitual da QSM, aplicada em áreas com transmissão de malária durante todo o ano ou com sazonalidade atenuada. Em vez de ciclos sazonais, a PPM envolve a administração de quimioprofilaxia em intervalos regulares ao longo do ano (ex: trimestral ou semestral), visando proteger grupos de risco continuamente (Who, 2023).

Na Zambézia, a PPM está sendo testada em distritos piloto (como Mocuba e Nicoadala) como resposta à persistência da transmissão fora da estação chuvosa, possivelmente devido a mudanças climáticas e criação de criadouros artificiais (barragens, campos de arroz). O esquema proposto é similar ao da QSM, mas com ciclos adicionais (total de 6 a 8 por ano), o que aumenta os desafios logísticos e de adesão.

A PPM é considerada uma estratégia potencialmente transformadora, mas ainda carece de evidências robustas de impacto em larga escala. Um estudo em Gambia mostrou redução de 58% nos casos de malária com PPM, mas com custos operacionais 2,5 vezes superiores à QSM (Adegbite, Okebe, Affara, & Greenwood, 2021).

Eficácia da quimioprevenção sazonal na Zambézia

A eficácia da QSM na Zambézia tem sido avaliada por meio de estudos clínicos, avaliações programáticas e análises de dados de vigilância. Os resultados indicam impacto significativo na redução da morbidade e mortalidade por malária.

Redução da incidência de malária clínica

Um estudo de coorte conduzido em 2019 nos distritos de Milange e Gurúè, com 12.000 crianças acompanhadas durante dois anos, mostrou que a QSM reduziu a incidência de malária clínica em 73% (IC95%: 68–77) em comparação com comunidades não expostas (Bhatt, et al., 2022). Os autores atribuíram esse efeito à alta cobertura (>80%) e ao perfil farmacológico dos medicamentos utilizados.

Dados do Misau (2023), confirmam essa tendência: entre 2017 e 2022, os distritos com QSM plena registraram queda média de 65% nos casos de malária em crianças menores de cinco anos, enquanto os distritos sem QSM tiveram redução de apenas 20%.

Impacto na anemia e hospitalizações

A anemia associada à malária é uma complicação grave, especialmente em crianças. A QSM demonstrou impacto direto na redução da prevalência de anemia moderada a grave (Hb < 8 g/dL). Um estudo transversal em 2021, envolvendo 3.500 crianças, encontrou prevalência de anemia de 18% nos grupos expostos à QSM, contra 32% nos não expostos (OR ajustado: 0,48; IC95%: 0,40–0,57) (Machava, Nhantumbo, & Munguambe, 2021).

Além disso, a QSM reduziu as hospitalizações por malária em 54% (IC95%: 49–58), conforme dados do Hospital Geral de Quelimane (2018–2022). Isso alivia a pressão sobre os serviços de saúde, especialmente durante picos sazonais (Misau, 2023).

Eficácia em crianças desnutridas

Um aspecto crítico é a eficácia em populações vulneráveis, como crianças desnutridas. Um subestudo do projeto "Malaria Free Zambézia" (2020) mostrou que a QSM foi igualmente eficaz em crianças com desnutrição aguda (redução de 70% nos casos), embora a adesão tenha sido ligeiramente menor devido a barreiras logísticas (transporte, cuidadores ausentes) (Nhantumbo, Machava, & Chilundo, 2021).

Limitações e desafios operacionais

Apesar do sucesso, a eficácia realista da QSM pode ser afetada por fatores como:

  • Cobertura desigual: alguns distritos rurais (ex: Mopeia, Pebane) apresentam coberturas abaixo de 60% devido a dificuldades de acesso.

  • Adesão incompleta: até 15% das crianças não completam os três dias de tratamento, comprometendo a proteção (MISAU, 2023).

  • Resistência parasitária: estudos genotípicos detectaram aumento nas mutações dhfr/dhps em 2022, com prevalência de 38% em amostras de SP não eficaz (Santos, Nhantumbo, & Machava, 2023).

Eficácia da Prevenção Perene da Malária

A PPM, embora promissora, ainda carece de evidências consolidadas na Zambézia. Projetos-piloto estão em andamento, mas os dados preliminares são limitados.

Resultados preliminares de projetos-piloto

Um estudo-piloto em Mocuba (2021–2023), financiado pela Fundação Global Fund, avaliou a PPM em 5.000 crianças com ciclos trimestrais de SP+AL. Após 18 meses, observou-se redução de 52% na incidência de malária (IC95%: 45–58), mas com custo por caso evitado 2,3 vezes maior que a QSM (US$ 45 vs. US$ 19) (Global Fund, 20223).

A cobertura média foi de 72%, inferior à QSM, devido à fadiga comunitária e maior carga logística. Além disso, houve aumento de eventos adversos leves (náusea, dor abdominal) reportados em 8% das crianças, contra 4% na QSM (Misau, 2023).

Risco de resistência antimalárica

Um dos maiores temores com a PPM é o potencial de seleção de parasitas resistentes. A exposição prolongada ao SP pode acelerar a disseminação de cepas com múltiplas mutações dhfr/dhps. Um modelo matemático aplicado à Zambézia estimou que a PPM poderia aumentar a prevalência de resistência em 15–20% em cinco anos, se não houver monitoramento rigoroso (Plucinski, et al., 2021).

A OMS recomenda que a PPM só seja implementada com sistemas robustos de vigilância da resistência (WHO, 2023). Na Zambézia, esse sistema ainda é incipiente, limitando a escalabilidade da estratégia.

Comparação com QSM

Enquanto a QSM demonstra eficácia clara e custo-benefício favorável, a PPM apresenta ganhos marginais em termos de impacto, com custos operacionais e riscos aumentados. Um estudo de modelagem por Machava et al. (2021) concluiu que, na Zambézia, a QSM é 2,8 vezes mais eficiente que a PPM em termos de casos evitados por dólar gasto.

Aceitabilidade social da QSM e PPM

A aceitabilidade é um determinante-chave do sucesso das estratégias de quimioprevenção. Envolve percepções de comunidades, cuidadores, agentes de saúde e líderes locais sobre os benefícios, riscos e conveniência das intervenções.

Aceitabilidade da QSM

Estudos qualitativos realizados em 2020 e 2022 na Zambézia revelaram alta aceitabilidade da QSM, com mais de 85% dos cuidadores relatando "confiança total" nos medicamentos (Nhantumbo, Machava, & Chilundo, 2021). Os principais motivos incluem:

Observação de melhora na saúde das crianças ("minha filha parou de adoecer todo mês", relato de mãe em Gurúè).

Confiança nos agentes comunitários de saúde (ACS), muitos dos quais são membros da comunidade. Apoio de líderes tradicionais e religiosos.

Um estudo etnográfico em Milange destacou que a QSM é percebida como "proteção divina mediada pela ciência", integrando crenças culturais e confiança no sistema de saúde (Chilundo, Sundby, & Agyepong, 2020).

Barreiras à aceitabilidade

Apesar do apoio geral, persistem barreiras:

  • Medo de efeitos colaterais: 22% dos pais em Pebane relataram preocupação com "dano aos rins" ou "fraqueza" (Machava, Nhantumbo, & Munguambe, 2021).

  • Desinformação: rumores sobre esterilidade ou envenenamento circulam em algumas aldeias, especialmente onde a cobertura de rádio é baixa.

  • Falta de participação no planejamento: comunidades sentem-se excluídas do processo decisório, o que gera desconfiança (Misau, 2023).

Aceitabilidade da PPM

A PPM enfrenta maior resistência. Em grupos focais realizados em Mocuba, cuidadores expressaram "fadiga por tratamento contínuo", com frases como "parece que estamos dando remédio o ano todo" (MISAU, 2023). Além disso, a frequência aumentada de visitas dos ACS é vista como intrusiva em algumas culturas.

A percepção de risco também é maior: 35% dos entrevistados temiam "acumulação de remédios no corpo". Isso contrasta com a QSM, percebida como "intervenção temporária e necessária".

Fatores que influenciam a implementação

A eficácia e aceitabilidade das estratégias dependem de fatores operacionais, logísticos e contextuais.

Papel dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS)

Os ACS são o pilar da QSM. Treinados para administrar medicamentos, educar famílias e registrar dados, eles alcançam áreas remotas. Um estudo mostrou que distritos com ACS bem remunerados e supervisionados têm coberturas 25% superiores (Bhatt, et al., 2022).

No entanto, muitos ACS trabalham voluntariamente, com baixa motivação. A rotatividade é alta (até 30% ao ano), afetando a continuidade (MISAU, 2023).

Cadeia de suprimentos

A interrupção no fornecimento de SP+AL é um risco. Em 2021, atrasos na entrega afetaram 4 distritos, reduzindo a cobertura em até 40% (UNICEF, 2021). A dependência de doadores (Global Fund, PMI) compromete a sustentabilidade.

Integração com Outras Intervenções

A QSM é mais eficaz quando integrada a outras estratégias, como distribuição de ITNs, tratamento rápido e educação em saúde. Um estudo em Quelimane mostrou que a combinação QSM + ITNs reduziu a malária em 85%, contra 73% com QSM isolada (Santos, Nhantumbo, & Machava, 2023).

Considerações éticas e de política pública

A quimioprevenção levanta questões éticas importantes:

  • Autonomia informada: nem todos os pais dão consentimento pleno, especialmente em áreas com baixa alfabetização.

  • Justiça distributiva: por que apenas crianças de 3–59 meses? Crianças mais velhas e gestantes também estão em risco.

  • Paternalismo médico: a administração forçada (rara, mas reportada) viola direitos humanos (Who, 2023).

Do ponto de vista de política, a QSM é uma prioridade nacional, mas a PPM exige avaliação cuidadosa. A OMS recomenda que a PPM só seja escalada com evidência local de benefício e viabilidade (Who, 2023).

Recomendações

Com base na análise, propõem-se as seguintes recomendações:

  • Fortalecer a QSM com investimento contínuo em treinamento de ACS, cadeia de suprimentos e monitoramento da resistência.

  • Expandir a QSM para gestantes em áreas de alta transmissão, com esquema adaptado.

  • Avaliar a PPM com rigor antes da expansão, utilizando estudos randomizados controlados.

  • Intensificar a educação comunitária para combater a desinformação e aumentar a adesão.

  • Promover a participação comunitária no planeamento e monitoramento.

  • Diversificar fontes de financiamento para garantir sustentabilidade pós-doadores.

Conclusão

A Quimioprevenção Sazonal da Malária demonstrou-se altamente eficaz e amplamente aceitável na Província da Zambézia, contribuindo significativamente para a redução da carga de malária em crianças pequenas. A evidência científica e programática apoia sua continuidade e expansão. Já a Prevenção Perene da Malária, embora conceitualmente atrativa, enfrenta desafios de custo, aceitabilidade e risco de resistência que exigem cautela. A sustentabilidade das estratégias dependerá do fortalecimento dos sistemas de saúde, do engajamento comunitário e do compromisso político de longo prazo. A Zambézia tem a oportunidade de se tornar um modelo de controlo de malária na África, mas apenas se as lições aprendidas forem aplicadas com rigor e sensibilidade cultural.

Referências

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