1. La crisi della medicina e del servizio sanitario

La medicina fa moltissime cose utili a cui non potremmo rinunciare senza compromettere seriamente la nostra salute e di cui medici e operatori sanitari sono giustamente orgogliosi. La tutela della salute è uno dei diritti garantiti dalla costituzione e rappresenta un importante indicatore di civiltà e di sviluppo di un Paese. Difendere e finanziare adeguatamente il nostro Servizio Sanitario (che all’estero molti ci invidiano) è pertanto un dovere di tutti.

L’Italia spende per la salute l’8,8 % del Prodotto Interno Lordo (PIL), più o meno come la media dei Paesi dell’OCSE. Tuttavia i costi sono in continuo aumento e le risorse destinate alla sanità si dimostrano sempre più insufficienti a garantire l’accesso a cure di buona qualità per tutti.

I problemi che affliggono il mondo sanitario sono tantissimi. Basti ricordare le lunghe liste d’attesa per accedere a visite ed esami diagnostici, il cronico affollamento dei servizi di pronto soccorso, l’insufficiente disponibilità di cure domiciliari per i pazienti affetti da patologie croniche, l’inadeguatezza dei servizi di salute mentale, i fenomeni di migrazione sanitaria, le carenze di personale e molto altro ancora.

Ad ogni buon conto, discussioni e proposte per cercare di porre rimedio al perdurare della crisi del sistema delle cure si concentrano puntualmente su questioni che riguardano la mancanza di risorse, gli assetti istituzionali e le inefficienze organizzative. Raramente si mettono in discussione l’utilità e l’efficacia delle prestazioni erogate. Eppure, di fronte alla cronica carenza di mezzi, la prima cosa da fare sarebbe quella di individuare e rimuovere le prestazioni di scarso o nullo valore clinico per riallocare le risorse verso cure di riconosciuta efficacia.

2. Dove si annidano gli sprechi?

Che in sanità vi siano degli sprechi è cosa risaputa. I dati disponibili li calcolano nel 20-30% delle spese sanitarie correnti1-2. Una cifra enorme, che secondo un recente Rapporto del Gimbe equivarrebbe, per il nostro Servizio Sanitario, ad oltre venti miliardi di euro all’anno. Tra i diversi tipi di sprechi (inefficienze organizzative, acquisti a costi eccessivi, frodi, ecc.) la voce più significativa è rappresentata dall’effettuazione di prestazioni sanitarie inutili.

Le prestazioni di questo tipo sono tantissime e ampiamente documentate dalla letteratura scientifica, ma nessuno sembra intenzionato ad arginare un fenomeno così singolare, anzi pare proprio che l’interesse prevalente sia di segno opposto. Ecco qualche esempio.

Esami preoperatori: le più accreditate lineeguida disponibili ci informano che per la maggior parte degli interventi chirurgici (praticamente tutti quelli che si fanno in day-surgery) non serve eseguire alcun esame di routine (test di laboratorio, ECG, radiografia del torace, ecc.). Eppure in tutti gli ospedali sono allestiti “efficienti” servizi di pre-ricovero dove i pazienti sono regolarmente sottoposti ad una lunga serie di esami clinici di nessuna utilità, dedicando a questo scopo personale, spazi e risorse che potrebbero essere impiegati ben più utilmente3. Ci vorrebbe davvero poco per smontare tutta questa fiera dell’inutile, ma tant’è!

Artroscopia del ginocchio: si tratta di una delle procedure chirurgiche più diffuse. In Italia se ne contano più di settantamila all’anno. Questa tecnica, nel caso di lesioni osteoartritiche (una tra le indicazioni più comuni) si è ripetutamente dimostrata non più efficace della semplice terapia fisica ed espone peraltro, soprattutto i pazienti anziani, al rischio di diverse complicanze4. Non sarebbe meglio informare correttamente i pazienti dei rischi e dei benefici dell’intervento?

Esami diagnostici per il mal di schiena: il mal di schiena è un problema di salute molto frequente. Purtroppo, per il comune mal di schiena la medicina non dispone di efficaci cure specifiche, ma fortunatamente i sintomi, salvo casi molto particolari, scompaiono da soli nel giro di qualche settimana. Tuttavia, i pazienti continuano ad eseguire di routine indagini diagnostiche (radiografia, Tac e Risonanza magnetica) che la letteratura scientifica è concorde nel ritenere di nessuna utilità pratica5. Attenendoci a ciò che si conosce potremmo allo stesso tempo, risparmiare risorse, alleggerire le liste d’attesa e diminuire l’esposizione alle radiazioni ionizzanti.

Check-up: è stato ripetutamente dimostrato che l’esecuzione periodica di esami di laboratorio e strumentali in soggetti asintomatici, un metodo diffusissimo per individuare malattie in fase precoce, non offre alcun vantaggio per la salute; anzi, a causa della sovradiagnosi e del sovratrattamento si è dimostrato dannoso per la salute6. Eppure, basta aprire Google per rendersi conto di quanto sia facile adescare le persone con proposte tanto seducenti quanto ingannevoli.

PSA: molti studi e una recente meta-analisi7, hanno dimostrato che gli uomini che eseguono il PSA come test di screening per il cancro della prostata, a fronte di una piccola riduzione della mortalità specifica, aumentano in modo significativo la loro probabilità di avere una diagnosi di cancro della prostata (con tutto quello che ne consegue), senza prolungare la sopravvivenza. In pratica chi si sottopone al test, non cambia la sua probabilità di morire entro un certo tempo ma, nel caso risulti positivo, corre il rischio di vedersi rovinata per sempre la vita a causa degli effetti dannosi associati alla terapia chirurgica e radioterapica (disturbi della minzione, incontinenza, impotenza sessuale). Nonostante ciò il test continua ad essere ampiamente pubblicizzato e prescritto come utile mezzo di prevenzione.

Vitamine e integratori: fatta eccezione per rare situazioni di carenza, non c’è alcuna dimostrazione scientifica che assumere vitamine, sali minerali e integratori dietetici migliori le nostre difese contro le infezioni, ci protegga dal cancro, dalle malattie cardiovascolari o semplicemente ci faccia sentire più in forma8. Tuttavia, il mercato di questi prodotti è in ottima salute. Nel 2018 ne ha fatto uso il 65% della popolazione italiana9 che si mostra assolutamente indifferente al fatto che i presunti benefici siano del tutto illusori.

Ci fermiamo qui, ma gli esempi potrebbero continuare ancora a lungo, evidenziando centinaia di interventi chirurgici, procedure sanitarie, test di laboratorio, indagini diagnostiche e farmaci che oltre a danneggiare le persone a cui sono indirizzate rappresentano un ingente fonte di spreco.

3. Perché non si interviene?

Provate ad immaginare un’impresa che ogni anno spreca il 25% del proprio fatturato. Di certo avrebbe scarse probabilità di sopravvivere senza l’adozione di adeguati e immediati provvedimenti correttivi. Questa regola sembra però non valere per il Servizio Sanitario, che continua imperterrito a sprecare una parte ingente delle risorse per effettuare prestazioni inutili e perfino dannose, a discapito di interventi utili e salvavita. Perché non si pone fine a questo paradosso?

La riposta è molto semplice. Perché le attività umane, comprese quelle sanitarie, non sono guidate dai loro effetti ma dalla convenienza economica degli attori in causa. Sprechi e guadagni attribuibili ad una certa attività sono due aspetti della stessa medaglia e dipendono dal punto di vista di chi li osserva. Ciò che da una parte è considerato uno spreco, dall’altra diventa un guadagno e di solito, quando nelle decisioni entrano in gioco gli interessi economici, hanno la meglio coloro che risultano più influenti e più avidi dal punto di vista del potere e della finanza.

In un sistema sociale guidato dal mercato e dall’idea incontrastata che il benessere si può garantire soltanto mediante una crescita quantitativa e illimitata, è naturale che l’interesse principale sia quello di aumentare le vendite, indipendentemente dall’utilità o meno del prodotto. Un modo di procedere devastante dal punto di vista del bene comune e difficilmente controllabile da parte dei singoli, ancorché volonterosi e ben orientati.

Così, le imprese, il cui principale obiettivo è il tornaconto economico, sono legittimate ad adottare ogni possibile mezzo per creare nuovi bisogni, senza alcun riguardo al fatto che ciò che propongono sia utile o nocivo per la salute e per l’ambiente. Tramite la pubblicità, la propaganda, la compiacenza e la complicità dei media, siamo inconsapevolmente indotti ad acquistare merci di cui non abbiamo alcun bisogno e che alla lunga possono avere effetti negativi sul benessere individuale e collettivo.

In un sistema dove la crescita economica è la parola d’ordine è inevitabile che si perda di vista ogni altro punto di riferimento e così i richiami volti ad attenersi alle indicazioni della scienza e alla moderazione passano del tutto inascoltati.

4. Allora, che cosa si può fare?

Purtroppo non esiste una ricetta sicura: nessuna bacchetta magica può venirci in aiuto. Gli enormi interessi in gioco, l’indifferenza delle istituzioni, il mito della crescita illimitata, l’unanime accettazione che fare di più sia sempre meglio, l’incapacità delle persone di orientarsi tra proposte spesso contradditorie, ci inducono a ritenere che il fenomeno, nonostante qualche segnale di buon auspicio, sia destinato a persistere ancora a lungo e ad espandersi ulteriormente.

Ad ogni buon conto, dato che la speranza è l’ultima a morire, pur consapevoli dell’enorme sproporzione delle forze in campo, per il momento ci accontentiamo di registrare qualche incoraggiante segnale di cambiamento.

I giovani stanno prendendo consapevolezza che per assicurare il benessere nostro e delle generazioni future è necessario promuovere un cambio di paradigma: da un sistema culturale e sociale basato su un’economia estrattiva, dove la natura è considerata una miniera inesauribile di risorse, ad una economia generativa in cui la natura è percepita come un ecosistema da rispettare e da utilizzare come modello di apprendimento.

In ambito sanitario, da qualche anno, questi problemi sono oggetto di grande interesse e hanno dato origine a importanti campagne di sensibilizzazione, tra le quali ricordiamo: Less is more, lanciata nel 2010 da Jama Internal Medicine, Toomuch Medicine, promossa nel 2013 dal BMJ e Choosing Wisely avviata nel 2012, negli Stati Uniti, dall’Abim Foundation e ripresa in Italia da Slow Medicine. Quest’ultimo progetto affronta l’eccesso di prestazioni sanitarie mediante il simultaneo coinvolgimento dei pazienti e dei professionisti. A questo fine le Società scientifiche che aderiscono all’iniziativa, si impegnano a individuare, sulla base delle migliori conoscenze disponibili, 5 procedure sanitarie di uso corrente che non portano benefici significativi ai pazienti ma che possono esporli a possibili effetti dannosi. Al progetto hanno già aderito 46 Società scientifiche che hanno definito 250 raccomandazioni relative ad esami diagnostici, procedure sanitarie e farmaci utilizzati in modo inappropriato.

Insomma, molte voci autorevoli ci stanno dicendo che per assicurare a tutti cure di buona qualità occorre affrontare uno dei grandi paradossi della medicina d’oggi: convivere con una grave crisi finanziaria che impedisce a molte persone di usufruire di cure essenziali (salva-vita), mentre un'ingente quantità di risorse è sperperata per eseguire prestazioni sanitarie inutili e dannose.

Certo, il cammino è impervio perché richiede un cambiamento culturale di portata storica che sappia mettere in discussione il mito della crescita quantitativa indefinita, la mercificazione della salute e l’idea che fare di più sia sempre meglio. Un cambiamento che sappia riconoscere che salute e benessere non dipendono dalla quantità di beni e di servizi consumati ma dal rispetto della rete della vita che si è sviluppata in miliardi di anni e che sempre più spesso è messa a repentaglio da comportamenti miopi che perseguono interessi individuali e di breve periodo.

1 Shrank WH, Rogstad TL, Parekh N. Waste in the US health care system: estimated costs and potential for savings [published October 7, 2019]. JAMA. doi:10.1001/jama.2019.13978.
2 Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD). Tackling wasteful spending on Health. Jan 2017.
3 Shannon KM, Adam S: Routine Preoperative Laboratory Tests for Elective Surgery. JAMA 2017; 318:567-8.
4 Van de Graaf VA, et al; ESCAPE Research Group: Effect of early surgery vs physical therapy on knee function among patients with nonobstructive meniscal tears. JAMA 2018; 320(13) 1328-37.
5 Chou R et al: Diagnostic Imaging for Low Back Pain: Advice for High-Value Health Care From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011;154:181-189.
6 Heneghan C, Mahtani KR. Is it time to end general health checks? BMJ Evidence-Based Medicine, 2019, 10.1136/bmjebm-2019-111227.
7 Ilic D et al: Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2018;362:k3519.
8 Manson J M: Vitamin and Mineral Supplements - What Clinicians Need to Know. JAMA 2018 doi:10.1001/JAMA.2017.21012.
9 FederSalus: Position Paper - Il ruolo dell’integrazione alimentare in farmacia. Marzo 2018.