El pasado 5 de mayo de 2023, el Dr. Tedros Adhanom Gebreyesus, director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), acogió la recomendación del Comité de Emergencias respectivo, de declarar el fin de la emergencia de salud pública de importancia internacional (ESPII) para la COVID-19 y agregó que la enfermedad sigue siendo una prioridad de salud pública global. Cada país afrontó la crisis de distinta forma y cada gobierno de turno, utilizó las herramientas legales, políticas y estructurales de su sistema de salud, para aguantar. El caso de Costa Rica fue uno muy particular.

El desempeño del Sector Salud de Costa Rica, como primera línea de acción y defensa ante la pandemia por COVID-19, había sido reconocido por la Organización de las Naciones Unidas (ONU) y alguna de sus agencias especializadas, como la OMS, a inicios del año 2020. Estos resultados, se terminaron de verificar al cierre de la pandemia, ya que, para el 10 de marzo del 2023, en el sitio Coronavirus Resource Center de la Universidad Johns Hopkins; Costa Rica, mantenía una letalidad de casos de tan solo un 0.80% y una mortalidad de 181.48 muertes por 100 mil/hab. Esas estadísticas, fueron superadas solamente por 17 países a nivel mundial, con sistemas de registro avalados por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) y por otros países, que no cuentan con sus sistemas de registro y reporte certificados.

Es cabal insistir, en que ambas estadísticas son significativamente bajas al final de la pandemia, tomando en cuenta que Costa Rica no es una isla, geográficamente hablando, que también es uno de los países que recibe más inmigración del continente americano y que, actualmente, cuenta con un sistema de registro de casos de alto desempeño, reconocido por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la OCDE. El que no registra y reporta adecuadamente, no puede medir su desempeño.

La Comisión Nacional de Emergencias (CNE) de Costa Rica, declaró Alerta Verde desde el 6 de enero del 2020, dos meses antes de documentar el primer caso, que se registró el 6 de marzo del mismo año. Un mes antes de que la OMS declarara la ESPII, el 30 de enero del 2020. Eso permitió que todas las instituciones públicas del país se prepararan con antelación, aprovechando, los siempre limitados recursos con que cuenta un país en momentos de crisis fiscal. Se decreta la Emergencia Nacional el 16 de marzo del mismo año.

Un sector salud centenario

Poco después de haber celebrado el bicentenario de nuestra independencia, nuestro país se engalana con un sector salud que, durante más de 100 años, ha materializado el concepto de que la salud es un derecho humano innegable y no una suerte de filantropía o un discurso de buenas intenciones publicitado en foros y organismos internacionales.

El desarrollo de la salud en Costa Rica es un ejemplo muy claro de la continuidad de las políticas de Estado. La seguridad social, de los años 40, nace producto del insólito acuerdo entre el presidente de la República y los carismáticos líderes del catolicismo y el comunismo de la época. Obra, que mantuvo y reforzó el revolucionario que, luego de haber derrocado a ese presidente, tiempo después en 1948, decide abolir el ejército y reinstaurar la democracia en tiempo récord.

Estos son hechos que, al compartirlos con los que desconocen nuestra historia, todavía despiertan esa mirada de desconfianza y suspicacia en ellos, como si contáramos cuentos de ciencia ficción o de otro mundo, producto de la imaginación de verdaderos genios adelantados a su época. Lo que se dejó de gastar en soldados, se pudo invertir en una autentica milicia de personal sanitario y maestros de escuela, 75 años atrás.

Esa política de Estado de invertir sostenidamente en salud ha producido un robusto sector que está formado por sólidas instituciones como el Instituto Nacional de Seguros (INS) desde 1924 y que administra los Seguros Solidarios que protegen a trabajadores y transportistas. La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), que desde 1941, es la institución más querida por los costarricenses, el Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (AyA) que desde 1961, ha garantizado el acceso al agua potable a los habitantes o la Dirección Nacional de Centros de Educación y Nutrición y de Centros Infantiles de Atención Integral (CEN-CINAI) que, desde 1951, lucha contra la mala nutrición y fomenta la higiene, el desarrollo integral y la educación en la primera infancia, nuestro más valioso tesoro, entre otras.

Todas ellas; coordinadas por un Ministerio de Salud que nos protege con «mano férrea y guante de seda», siempre imperceptible desde 1923. Al igual que el Servicio Exterior, el Sistema de Salud, mantiene una organización jerárquica castrense en su origen. De ahí, el respeto a la figura del ministro rector del Sector y el concepto policial y obligatorio de la Orden Sanitaria.

Nuestro país, todavía goza de una esperanza de vida al nacer sobresaliente según la OMS, a pesar de la significativa caída a causa de esta pandemia. La esperanza de vida al nacer en Costa Rica para el año 2021, según la OPS, fue de 80.7 años. Ya desde el 2016, la OPS documentó en su Informe Perfil del Sistema y Servicios de Salud de Costa Rica 2019 una esperanza de vida al nacer que supera los 80 años. Por otro lado, según el Indicador Naciones Saludables de Bloomberg 2019, Costa Rica ocupa la posición 33 y es 25 en el Indicador de Sistema de Salud Eficientes de Bloomberg 2018.

No por casualidad, Costa Rica escogió al Sector Salud como «punta de lanza», para iniciar la ruta de aceptación a la OCDE. En el Informe Costa Rica Evaluación y Recomendaciones de la OCDE de febrero de 2017, se evidencia que las políticas de salud de nuestro país fueron avaladas desde el 8 de noviembre de 2016 por el Comité Técnico respectivo. Un debut de Costa Rica y nuestra salud ante la OCDE, para recordar.

Sector Salud vs COVID-19

En honor a esa larga trayectoria de dar continuidad a las políticas de Estado en salud, tres administraciones invirtieron decididamente en grandes proyectos; el fortalecimiento de la CCSS, de la rectoría del ministro de Salud y la digitalización del sector. La administración Solís Rivera cristalizó, en gran medida, lo que la administración Chinchilla Miranda había impulsado y la administración Alvarado Quesada, ha sabido aplicar de forma magistral frente a la pandemia COVID-19.

En Costa Rica, la figura del ministro de Salud es la del rector del Sector Salud, Nutrición y Deporte. La sociedad costarricense exige a los gobiernos un profesional altamente técnico en ese puesto. Siempre han sido médicos y, en la última década, con sólida formación en salud pública o en alguna de sus cinco ramas; políticas, planificación, gerencia, economía de la salud y/o epidemiología.

En el 2014 se invirtió en formación de epidemiólogos que multiplicó por siete su cantidad para el 2018 y de técnicos en vigilancia en 2017. Producto de esa generación formada en la Universidad Nacional (UNA), eran los especialistas del Ministerio de Salud que les correspondió confrontar la pandemia en 2020. Ellos, junto al ejército de profesionales de salud, han dado una respuesta excepcional a la crisis. El talento humano, es la mayor fortaleza del Sector Salud.

Ya nos habíamos enfrentado a nuevas epidemias: dengue (1993), chikunguña (2014) o zika (2016), todas ellas transmitidas por el Aedes. Pandemias como la del VIH/SIDA, abordada con dignidad desde los años 80 o de influenza H1N1 que nos azotó en el 2009 y regresó con un pico en 2015. En Costa Rica conocemos las segundas curvas y subsecuentes.

Contra viejos conocidos, hemos sido acreditados en 2016 por la eliminación del sarampión y la rubeola y con la certificación Campeones de Malaria de las Américas, ambos de la OPS/OMS. Gracias, en parte, al intenso control de vectores y al sólido Esquema Nacional de Vacunación (96% de cobertura en 2018), manteniendo la BCG, añadiéndole tres nuevas vacunas, contra el neumococo en 2011, rotavirus y VPH en 2018 y reforzándolo, al aumentar por tres en 2016 la vacunación contra influenza.

En tiempos de epidemia, el proceso de entendimiento se acelera. Lo que aprendimos en diez años contra el SIDA, lo asimilamos en dos contra el zika y frente a la COVID-19, en pocos meses. Con un ciclo natural de enfermedad prolongado, el SARS-CoV-2 es una máquina eficiente de propagación, que contagia antes de hacerse evidente con síntomas, cuando aparecen. Por eso, las estrategias se concentraron en reducir el ritmo de contagio. Sabíamos que evitarlo, a largo plazo, era imposible. Racionalizar la cantidad de casos a nivel asistencial era fundamental para evitar saturación de estos. Aplanar la curva de casos era el objetivo.

La experiencia, también nos demostró que era fundamental proteger a los más vulnerables. Cuando enfrentamos el zika, protegimos especialmente a las mujeres embarazadas con estrategias innovadoras. De igual forma contra la COVID-19, protegimos a los adultos mayores y a los jóvenes con factores de riego. La coordinación con un responsable sector privado que dispuso horarios especiales de atención para personas vulnerables o sus contribuciones en donaciones de insumos o servicios de comunicación, nos recuerdan que, en tiempos del zika, junto al sector turismo comprometido, se pudo ofrecer «un país seguro» a nuestros visitantes. Estrategia que replicamos al implementar la reapertura.

La Fábrica Nacional de Licores (FANAL), pudo aumentar su producción de alcohol para desinfectar en varias presentaciones, gracias a las inversiones que, en 2018, aumentaron la producción para suplir a la CCSS a escala nacional. La mejor forma de venderlo y distribuirlo fue utilizando Correos de Costa Rica, con prioridad para adultos mayores. Se agregó «el saludo de lejos» como estrategia de distanciamiento social, pero, el lavado de manos y el protocolo de tos y estornudo son costumbre habitual del costarricense desde hace varios años.

La educación es gratuita y obligatoria para niños y niñas desde 1870. Un 97% de alfabetización es el producto de 150 años de políticas en educación. El Ministerio de Educación Pública (MEP) continuó entregando alimentos durante la pandemia a más de 850 mil estudiantes en más de 4,500 centros educativos que estuvieron cerrados para la actividad docente. Un gran apoyo para el MEP en esta tarea fue la red de CEN-CINAI, formada por 627 centros y, como tiene un alcance nacional, entregaron alimentos a 38,667 personas. Con su método, enseña a los infantes todas las formas de higiene personal, desde bañarse todos los días, hasta la valiosa higiene dental. Y el AyA lo ha hecho posible, al garantizar el acceso al agua potable al 97% de los hogares. En Costa Rica, la disposición de excretas a cielo abierto es prácticamente nula. Un pueblo educado es el terreno fértil ideal para una educación cívica y de higiene bien arraigadas.

Es temprano para determinar cuál modelo de confinamiento y aplicación de la distancia social ha sido más exitoso. Si un país determinado llegó a aplicar uno muy agresivo, probablemente baje al final de la crisis la mortalidad por enfermedades infectocontagiosas, homicidios o por accidentes laborales o de tráfico, pero aumenten por violencia, suicidios, mala nutrición o por no acceder a los servicios sanitarios de forma oportuna. Las cuentas exactas, se podrán obtener calculando los Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC) netos en los distintos escenarios. Pero, no menos importante también es calcular el impacto económico para el Estado de Bienestar, con un Análisis Coste Beneficio Generalizado (ACBg), que sabemos llegará. El costo social de la muerte en solitario o aislados de sus seres queridos, también importa.

En Costa Rica aplicamos un «confinamiento moderado». Cerramos fronteras, bares y discotecas. El turismo o eventos masivos se prohibieron por un tiempo. Pero, mantuvimos los restaurantes al 50% durante semanas, hasta que en los momentos más críticos se tuvieron que cerrar. Pero, por otro lado, la producción industrial, del comercio básico y el internacional, se mantuvo constantemente, casi sin sobresaltos. Aplicamos el distanciamiento social, «sin apagar el país», con base en el convencimiento de la sociedad y en la obediencia ciudadana. En Costa Rica también se mantuvo sana la democracia y con el máximo respeto a las libertades fundamentales, como es tradición en nuestro país.

Vigilancia epidemiológica costo-efectiva

La OMS siempre ha recomendado efectuar una vigilancia epidemiológica efectiva, aplicando pruebas de dos formas. Primero, la aplicación expansiva o masiva de pruebas, que obliga a los países a realizar suficiente cantidad de pruebas como para mantener una positividad baja, de entre 3 y 12% (o menos de 5% durante más de 14 días). O, la llamada vigilancia centinela, que es factible solo en países con un articulado, disciplinado y jerárquico sistema de salud, como el de Costa Rica, que aplica las buenas prácticas de vigilancia epidemiológica como el «seguimiento de caso».

El colapso del mercado internacional que limitó la disposición oportuna de pruebas PCR de calidad a muchos países alrededor del mundo, inclinó al Sector Salud de Costa Rica, a instaurar una agresiva estrategia de «buscar y aislar» casos positivos, similar a la que se ha aplicado contra el dengue o el zika, más recientemente. Evidencia de ello, es que antes de haber confirmado el primer caso que aterrizó en el país, ya se habían descartado varios sospechosos provenientes del extranjero dos semanas antes. Se utilizan pruebas PCR de alta calidad aplicadas de forma dirigida para descartar casos sospechosos, con mejor relación coste/efectividad, que aplicándolas masivamente. También, en los 14 sitios centinela distribuidos por todo el país y, además, por parte del AyA, para vigilar comunidades enteras, barrios o inclusive, edificaciones, monitoreando las aguas residuales con presencia o no, del virus SARS-CoV-2.

La calidad de las pruebas está garantizada por el registro sanitario del Ministerio de Salud, los controles de calidad de la CCSS que se apoyan en el Comité de Salud CNT44 de INTECO, activo desde 2016 y del Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA), acreditado por el Ente Costarricense de Acreditación (ECA) desde 2017 y con el fortalecimiento de sus Centros Nacionales de Referencia (CNR), gracias a la inversión que permitió inaugurar, en 2018, el Laboratorio de Inocuidad Microbiológica de Alimentos.

Sin haber utilizado las famosas «pruebas rápidas» de dudosa sensibilidad, para junio del 2020, con una tasa de pruebas PCR de 1300 por 100 mil/hab., el Ministerio de Salud de Costa Rica, ya había documentado que un 30% de los casos positivos, provenían del extranjero, especialmente de países vecinos.

El INS, reconoció el riego laboral por COVID-19 el 14 de marzo (una semana después del primer caso), amplió sus coberturas protegiendo al sector turismo por viajeros en cuarentena, solidarizó la siniestralidad y financió al sector productivo de microempresas, para reducir impactos de la pandemia. Sin embargo, la gran mayoría de los costos de la atención los asumió la CCSS, por razones de salud pública.

Con reconocida cobertura universal desde hace décadas y basada en una firme red de atención primaria o equipos básicos de atención en salud (EBAIS), el prestador de servicios por excelencia es la Caja (CCSS). Es la empresa más grande de la región y su presupuesto 2023 supera los ¢5.3 billones ($10.6 billones), un 70% del presupuesto del sector.

Su modelo de atención primaria tiene como antecesor, en 1955, al exitoso «Hospital sin paredes», que contribuyó a desarrollar la declaración Alma-Ata de 1978 de la OMS. La Caja, mantiene un programa de prevención comunitaria, basado en la visita domiciliar de los auxiliares de enfermería y los Asistentes Técnicos de Atención Primaria (ATAP), que mantienen la «ficha familiar» al día y digital desde el 2017. En esto consiste el verdadero secreto de la atención primaria universal de Costa Rica.

Entre el 2016 y el 2017, se invirtió casi un 20% del presupuesto anual de la CCSS en renovar gran parte de la infraestructura, programas para el control de enfermedades crónicas o el Expediente Digital Único en Salud (EDUS), cuya ley del 2013, exigía su implementación en 5 años. Además de financiar el primer Equipo Médico de Emergencia (EMT-1) en ser acreditado en América por la OPS/OMS en 2016, y en renovar la infraestructura y el equipo médico de mucha de su red de servicios, formada por: 29 hospitales, 17 clínicas, laboratorios o centros nacionales, siete áreas regionales, 106 áreas de salud y 1053 EBAIS, donde laboran unas 58 mil personas.

A las 20 semanas del primer caso, se habían hospitalizado el 2% de ellos y se saturó el 15% de las camas de cuidados intensivos (UCI) disponibles en el país (tasa de camas UCI de 4.5 por 100 mil/hab.). En Costa Rica, con una recuperación del 28% de los casos, se aislaron a los pacientes infectados, sin detener los servicios de salud al resto de la población.

El EDUS, en el 2018, se convirtió en el primer expediente electrónico en América con cobertura universal en los tres niveles de atención y ha sido reconocido con el premio United Nations Public Service Award 2019. Su aplicación, a mediados de la pandemia, había registrado más de cinco millones de descargas gratuitas y en ese momento, se utilizó para identificar el nivel de riesgo de contagio por COVID-19. La digitalización del Sector Salud y la telemedicina han sido fundamentales. Desde abril de 2020, el 60% de la consulta especializada se dio por videoconferencia y desde el 2018, se distribuyen en bolsa de papel los medicamentos.

En 2016, se invirtió también en equipo médico que garantizó una tasa de ventiladores o respiradores mecánicos de 8 por 100 mil/hab. para el 2018 y, con esta pandemia, se efectuaron pedidos para aumentarla en un 80%. Por iniciativa de la CCSS, se transformó en 11 días uno de sus centros especializados en uno de atención de pacientes con COVID-19 (CEACO). Funcional desde el 30 de marzo (tres semanas después del primer caso). El coronavirus llegó para quedarse, aunque una vez superada la crisis, estos centros temporales anti-COVID-19 retomaron su misión original.

La CCSS implementó protocolos para terapias innovadoras y, aprovechando la experiencia del Instituto Clodomiro Picado produciendo suero antiofídico, se produjeron varios tipos de sueros antivirus SARS-CoV-2. Costa Rica, efectuó un mapa genético de las cepas del virus que circularon en el país, elaborado por el INCIENSA y el Consejo Técnico de Bioinformática Clínica (CTBC) responsable del proyecto genómico del país desde el 2018. Y, gracias al Consejo Nacional de Investigación en Salud (CONIS), que reactivó la investigación biomédica en 2015, podremos sacar conclusiones definitivas, con prácticas bioéticas garantizadas.

Vacunación con solidaridad efectiva

La primera persona en el hemisferio occidental en ser vacunada contra el virus SARS-CoV-2 fue una mujer de 90 años en Irlanda del Norte, Reino Unido, el 8 de diciembre de 2020. En Costa Rica, la vacunación comenzó el 24 de ese mismo diciembre de 2020, también en adultos mayores.

Al 30 de mayo de 2022, el 86.1% del total de la población ya había recibido al menos una dosis de vacuna, el 80.5% ya había recibido el esquema completo de dos dosis, el 45.1% recibió refuerzo y el 3.4% doble refuerzo.

Con 5.2 millones de habitantes, Costa Rica pudo disponer de un amplio stock general de 11.6 millones de dosis de vacunas. Casi el 70% de estas vacunas fueron adquiridas en su mayoría por el país directamente a través de contratos con empresas farmacéuticas que mantienen altos estándares de buenas prácticas de diseño, desarrollo y comercialización de productos. Aproximadamente el 30% restante de esas vacunas fueron donadas por gobiernos de países amigos u otros actores internacionales que basaron su decisión en criterios de «solidaridad efectiva».

En la Cancillería, se realizaron las gestiones diplomáticas suficientes para que, al 21 de marzo de 2022, el país ya hubiera recibido un acumulado de 3,733,790 dosis de vacunas donadas especialmente por España y Estados Unidos, 1,572,290 y 1,503,900, respectivamente, entre otros donantes.

Gracias, a un Sector Salud centenario y robusto, a la estrategia conceptual que utilizó para enfrentar la COVID-19, a una vigilancia epidemiológica costo-efectiva, a que el sistema de atención se encontraba preparado y dispuesto para cumplir su misión y a una vacunación con solidaridad efectiva, hoy podemos decir que Costa Rica supo y pudo enfrentar la pandemia con dignidad para sus habitantes.